生活調査表のダウンロード
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予約日の１週間前から生活記録をとって、来院時に必ずお持ち下さい。
1日の生活タイムテーブル（例：起床、食事、出勤、就寝などの時刻）と
朝・昼・晩の食事の内容（飲み物についても）、
口臭の発生状況（自分で感じる場合は、どんな口臭がどのようにどんな時にしたなど具体的に書く）
その他口臭に関する情報を出来る限り、
わかりやすく記録してください。
例
| 《生活調査票》 | |||
| 氏名 | |||
| 月/日（曜日） | |||
| タイムテー | 食事内容（詳細に）−例ー | 口臭の状態 | |
| ブル（例） | （例） | ||
| 6：３０起床 | 朝食 | 起床時口臭 | |
| ごはん（１膳） | 生臭い | ||
| みそ汁（揚げ、小松菜、 | １０時頃から | ||
| 8:00出勤 | ねぎ） | ねぎ臭がした | |
| 卵焼き 緑茶 | |||
| １０時 コーヒー１杯 | |||
| 12:00昼食 | |||
| 13:00仕事 | |||
| 昼食 | 昼食後はまし | ||
| 15:00休憩 | 牛丼（牛肉、玉ねぎ、 | だった | |
| 紅生姜） | 夕方頃から | ||
| サラダ（キャベツ、大根 | 腐ったような | ||
| 17:00退社 | トマト、和風ドレッシング） | 臭い | |
| 番茶 | 人のしぐさが | ||
| おやつ | 気になった | ||
| 19:00夕食 | ポテトチップス | ||
| 紅茶（１杯） | |||
| 夕食 | 家に帰ると気に | ||
| 23:30就寝 | ごはん（２膳） | ならないが夕食 | |
| 焼き魚（さわら） | 後少し生臭い | ||
| ほうれん草浸し | |||
| ジャガイモのにっころがし | |||
| 漬物（高菜） | |||
| ビール（一缶） |
| 《過去の通院歴や、気になっていることなど自由に書いてください。》 |