生活調査表のダウンロード

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予約日の1週間前から生活記録をとって、来院時に必ずお持ち下さい
1日の生活タイムテーブル(例:起床、食事、出勤、就寝などの時刻)と
朝・昼・晩の食事の内容(飲み物についても)、
口臭の発生状況(自分で感じる場合は、どんな口臭がどのようにどんな時にしたなど具体的に書く)
その他口臭に関する情報を出来る限り、
わかりやすく記録してください。

《生活調査票》
氏名
月/日(曜日)
タイムテー 食事内容(詳細に)−例ー 口臭の状態
ブル(例) (例)
6:30起床 朝食 起床時口臭
ごはん(1膳) 生臭い
みそ汁(揚げ、小松菜、 10時頃から
8:00出勤 ねぎ) ねぎ臭がした
卵焼き 緑茶
10時  コーヒー1杯
12:00昼食
13:00仕事
昼食 昼食後はまし
15:00休憩 牛丼(牛肉、玉ねぎ、 だった
紅生姜) 夕方頃から
サラダ(キャベツ、大根 腐ったような
17:00退社 トマト、和風ドレッシング) 臭い
番茶 人のしぐさが
おやつ 気になった
19:00夕食 ポテトチップス
紅茶(1杯)
夕食 家に帰ると気に
23:30就寝 ごはん(2膳) ならないが夕食
焼き魚(さわら) 後少し生臭い
ほうれん草浸し
ジャガイモのにっころがし
漬物(高菜)
ビール(一缶)

 

《過去の通院歴や、気になっていることなど自由に書いてください。》


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